Календарь прививок

Вот такой вопрос получил (орфография и пунктуация - автора вопроса, нумерация моя): 

Сергей Александрович, добрый день. Хочу к вам обратиться с очень злободневной темой для большинства родителей и самым большим камнем преткновения касаемо вакцинации - это полиомиелит. У меня самой хаос в голове, потому что у ваших коллег, медиков знакомых с принципами научнодоказанной медицины, тоже мнения расходятся. 

1) Если делать вакцинацию только пентаксимом без использования ОПВ, то хватит ли 4 доз ипв, которые есть в пентаксиме или надо вводить пятую ИПВ через 2 месяца после 4-й, как говорит наш нац Календарь? Есть мнения, что нужно вводить 5ю через 5 лет от 4-й? Или всё-таки 5 ипв, и ревакцинация ипв в 14 лет? 

2) А если есть желание после 4х пентаксимов всё-таки сделать ОПВ, имеет ли такая схема место? К примеру иммунолог Дарья https://instagram.com/petitebete?igshid=72o9ip9cv1d9 в своём блоге пишет, что эта схема неэффективна и если делаем ИПВ, то ОПВ не надо, совсем. С этим согласна и https://instagram.com/ninavaccina?igshid=1bqgoxy8ygorc 
Известный педиатр Анна Левадная вообще против использования ОПВ. 

3) А наш педиатр в поликлинике в связи со вспышками дикого вируса, предлагает сделать 3 пентаксима, потом через 9 месяцев ОПВ, через 3 месяца (год после 3го пентаксима) ревакцинацию пентаксим, и ещё через 2 месяца вторую ОПВ, то есть в общей сложности 6 доз полиомиелита. Такая схема тоже имеет место быть? 

4) И ещё один вопрос забыла написать, а если 3 пентаксима, потом ревакцинация АКДС+ОПВ, и через 2 месяца опять ОПВ, как быть с гемофильной? Искать отдельно хиберикс? И делать вместе с акдс? 3х доз гемофильной из 3х пентаксимов недостаточно? И стоит ли вообще такую схему использовать? 

Конец письма 

Много раз отвечал на эти вопросы очно, но в блоге действительно не освещал. Давайте сперва матчасть, а потом мое мнение. 

МАТЧАСТЬ 

Как вы уже догадались, никакие российские нормативные документы не регламентируют эти вопросы. Это вообще отличительная черта российских документов - отмалчиваться по любым спорным вопросам, к сожалению. Иностранным документам регулировать вакцинацию в России - тоже недосуг. Так что полагаться можно только на общие сведения и опыт других стран. 

В любой непонятной ситуации, касающейся вакцин, начинайте с изучения позиции ВОЗ 
https://www.who.int/immunization/documents/positionpa.. 
Открываем позицию ВОЗ по полиомиелиту 
https://www.who.int/immunization/policy/position_pape.. 
И читаем, пять ключевых для нас цитат: 

"Данные, полученные из Венгрии,показывают, что вакцино-ассоциированный паралитический полиомиелит исчезает после внедрения календаря с использованием 1 дозы ИПВ до ОПВ. Однако расследование вспышки полиомиелита, вызванной диким полиовирусом, продемонстрировало эффективность 1-й и 2-х доз ИПВ в 36% и 89% соответственно, что соответствовало уровням сероконверсии в отношении серотипов после 1-й и 2-й доз." 

"Календарь с использованием только ИПВ может рассматриваться странами со стойким высоким охватом иммунизацией и очень слабым риском завоза дикого полиовируса и его распространения." 

"Продемонстрировано, что ИПВ - высокоэффективная вакцина в плане формирования иммунного ответа в виде циркулирующих антител к полиовирусу в странах с высокими и низкими доходами населения59,60. В Швеции ИПВ использовали для элиминации полиовируса... [однако, при этом] ИПВ менее эффективна, чем ОПВ, в отношении индуцирования местного иммунитета среди ранее невакцинированных лиц." 

"Там, где такой ИПВ-бОПВ календарь используется, после первичного введения 1-й или 2-х доз ИПВ должны следовать 2 или более доз бОПВ как для обеспечения достаточного уровня защиты в кишечнике, так и для снижения бремени ВАПП. В рамках последовательного календаря ИПВ-бОПВ ВОЗ рекомендует, чтобы ИПВ вводилась в 2-месячном возрасте (например, при календаре из 3-х доз ИПВ-бОПВ-бОПВ) или в 2-месячном и 3-4-месячном возрасте (например, при календаре из 4-х доз ИПВ- ИПВ-ОПВ-ОПВ) с последующим введением, по крайней мере, 2-х доз бОПВ." 

"С целью минимизации риска невыявляемой передачи инфекции ВОЗ рекомендует, чтобы эндемичные страны и страны с высоким риском завоза дикого полиовируса не переходили пока к использованию только ИПВ или последовательного календаря ИПВ-бОПВ. В настоящее время рекомендуется использование календаря 3 бОПВ + 1 ИПВ, и проведение дополнительных мероприятий по иммунизации должно продолжаться с целью поддержания интенсивных усилий по элиминации передачи полиовируса. Последовательный календарь ИПВ-бОПВ или календарь с использованием только ИПВ может рассматриваться для того, чтобы минимизировать риск ВАПП, но только после тщательного анализа местных эпидемиологических условий." 

Открываем европейские календари иммунизации: 
https://vaccine-schedule.ecdc.europa.eu/Scheduler/ByD.. 
Полиовакцина вводится 4-6 и более раз, только инактивированными препаратами 

Открываем американский календарь вакцинации (базовый и догоняющий) 
https://www.cdc.gov/vaccines/schedules/downloads/chil.. 
то же самое: 4 дозы, все только ИПВ, путешественникам в эндемичные регионы - перед вылетом еще по одной дозе ИПВ, в любом возрасте 

И все же не все страны с развитой медициной и экономикой, отказались от живой вакцины, например Израиль вводит две живые дозы одновременно (в один день) с инактивированными 
https://www.health.gov.il/English/Topics/Pregnancy/Va.. 

Примерно также поступают в Турции 
http://www.cocukenfeksiyondergisi.org/upload/document.. 

Что в сухом остатке? Живая полиовакцина несколько эффективнее инактивированной, за счет создания антител не только в крови (с этим прекрасно справляется и инактивированная вакцина), но и антител в кишечнике - там, где и будет внедряться вирус, в случае заражения. Это ее главный плюс. Однако привитый живой вакциной человек до 60 дней выделяет вирус с калом, что потенциально может приводить к вакцино-ассоциированному полиомиелиту у других (непривитых) детей, и вспышкам полиомиелита вакцино-родственных штаммов (как в Украине, пару лет назад) Подробнее об этом можно почитать в Позиции ВОЗ, или в моем старом посте: 
https://vk.com/wall-141911698_543 
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1563627903695042 
Соответственно, это ее главный минус. 

Поэтому общее направление ВОЗ и других регулирующих вакцинацию организаций состоит в постепенном отказе от ОПВ, с переходом на ИПВ во всех странах. Это пока труднодостижимо по 2 причинам: а) потому что живая вакцина лучше останавливает вспышки, и б) потому что живая вакцина на пару порядков дешевле инактивированной (се ля ви, финансовый фактор нельзя не учитывать). 

Как мы видели выше, развитые страны уже отказались или почти отказались от живой полиовакцины. России это пока не грозит - у нас и южные соседи ненадежные по полиомиелиту, и охват вакцинацией далек от рекомендованного ВОЗ. 

МОЕ МНЕНИЕ 

Какой бы вакциной вы ни прививали (живой или инактивированной), по каким бы схемам ни вводили прививки (при условии что вы не сокращали интервалы менее минимальных интервалов catch-up календаря https://www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/imz/catchu..), четырех введений для минимальной защиты - достаточно. 

Моя личная позиция (то, как я инструктирую своих пациентов в кабинете) такова: я рекомендую прививаться четырьмя дозами комбинированных вакцин (Пентаксим или Инфанрикс Гекса), а через 2 мес от последней вводить или БиВак Полио (капли в рот, живая) или Полимилекс (укол, инактивированная). Надо понимать, что для создания "кишечного" иммунитета к полиомиелиту одной дозы БиВак недостаточно, нужно минимум две (см цитату из Позиции, выше), но во-первых, мы введем вторую в 14 лет (см нацкалендарь), а во-вторых, при выезде в эндемичный регион мы всегда сможем капнуть в рот еще одну дозу вакцины и тогда ребенок будет уже защищен "по полной". Также надо учитывать, что если в России случится вспышка полиомиелита - будет объявлена подчищающая туровая вакцинация (обычно состоит из трех доз ОПВ с интервалом в 2 недели между каждой дозой, всем подряд, независимо от ранее введенных доз) - это значит, что в качестве исключения допустимо даже (ИМХО, напоминаю) ограничиться даже четырьмя дозами ИПВ (как в США и многих странах Европы). 
Подробнее о том, как я рекомендую прививать ребенка - писал тут 
https://vk.com/wall-141911698_1128 
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1808379385886558 

Ну и уместно тут будет напомнить, что если вы вакцинируете ребенка только Пентаксимом (или другими препаратами, содержащими только ИПВ), то разобщать его с привитыми живой вакциной после трех введенных доз не требуется (также, как если бы третья была введена живой - три дозы есть, этого достаточно, см СанПиН) 
https://vk.com/wall-141911698_1272 
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1933331246724704 

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ В ПИСЬМЕ (я их пронумеровал, напоминаю) 

1) Для минимальной защиты - хватит. Жили бы вы в более благополучной по полиомиелиту стране - хватило бы и для полной. Но мне спокойнее когда их 5, все же российский нацкалендарь не зря составлен так как составлен. Когда ввести пятую - вам решать, я советую через 2 мес от четвертой, сделать и забыть - как минимум потому что в саду задергают "у вас не введена пятая" (и будут правы). Ввести пятую перед школой - тоже можно (но зачем столько ждать, в чем смысл?) 

2) Да, такая схема вполне уместна, я ее часто рекомендую и провожу. Одной дозы мало для кишечного иммунитета, но гуморального вполне хватит. Полный отказ от ОПВ в России пока нецелесообразен, но рано или поздно мы к этому придем. Пока, с определенной натяжкой, можно считать схемы 5 ИПВ или 2-4 ИПВ + 3-1 ОПВ примерно равносильными, взаимозаменяемыми и эквивалентными. 

3) Согласен с вашим педиатром кроме последней дозы, достаточно пяти. Когда мы были детьми, туровые вакцинации были обычным делом, поднимите свои детские карты, у многих по 8-15 доз ОПВ за детство введено, при этом эффектов гипериммунизации не описано. Но для "туров" нужны веские причины, а я не очень понимаю, о каких вспышках вы говорите, в России на данный момент вспышек полиомиелита нет (по известной мне информации), последняя была в 2010 году, Таджикистанская http://newslab.ru/news/314442. 

4) Подколоть ее Хибериксом, однократно. А если сделать не АКДС а Инфанрикс (не путайте с Инфанрикс Гекса), то можно смешать его с Хибериксом в один шприц и ввести одним уколом - это прописано в их инструкции, я часто так делал раньше, пока Инфанрикс не пропал из страны (в последние недели он начал снова появляться). И ОПВ ввести в тот же день в рот - вполне реальный вариант. 

Я бы добавил что вы и вовсе можете вводить третий и четвертый Пентаксим одновременно с БиВак Полио (то есть ИПВ + ОПВ в один день, см. Позицию ВОЗ и опыт Турции и Израиля) но в России вряд ли кто-то из врачей так решится сделать, у нас очень жесткие наказания за офф-лейбл (назначения лекарств с отклонением от их инструкций), особенно сложно с вакцинами. Но теоретически это вполне возможно, я так делал пациентам, живущим на две страны - то Турция, то Россия, чтобы им подстроиться под турецкий календарь.

PS Уфф, сложноватый пост получился 
Я бы поставил гриф "коллегам" если бы этот вопрос не задала обычная мама  
...Вообще, меня сильно напрягает, что в таких тонкостях приходится разбираться родителям, это ненормально, это работа педиатра, а маме (в нормальных условиях) должно быть достаточным спросить тактику у педиатра, довериться и не перепроверять. Но имеем то что имеем