Как подготовить ребенка к прививкам

Пост о введении живых вакцин после иммуноглобулинов, или Как не ввести вакцину вхолостую. Коллегам.

Все врачи помнят, что живые парентеральные (БиВак, РотаТек - не в счет) вакцины нужно вводить либо в один день, либо с интервалом в 4 недели. Если нарушить это правило, и ввести живую, а через недельку вторую живую - то первая сработает, а вторая нет. Живые вакцины капризны.

Но, к сожалению, далеко не все врачи помнят, что после введения препаратов крови, содержащих иммуноглобулины (антитела) - тоже нельзя вводить живые парентеральные вакцины какое-то время, так как донорские антитела свяжут вакцинные вирусы и вакцины не сработают. Более того, некоторые коллеги, помня про возможность введения столбнячного анатоксина одновременно с ПСЧИ, а Кокава одновременно с антирабическим иммуноглобулином (напомню, что ни АС/АДС-м, ни антирабические вакцины не являются живыми) - по аналогии считают, что для экстренной постконтактной профилактики кори можно вводить в один день препарат иммуноглобулина и вакцину против кори (живую, в этом подвох!). Это грубая ошибка.

А как правильно? Вот так:

1) Цитата

MMR and varicella vaccines either should be administered ≥2 weeks before receipt of a blood product or should be delayed 3–11 months after receipt of the blood product, depending on the dose and type of blood product (Table 2-04).

Перевод

Вакцины против кори, краснухи и паротита, а также против ветряной оспы, следует вводить либо за ≥2 недель до получения препарата из донорской крови, либо через 3-11 месяцев после его получения, в зависимости от дозы и вида препарата крови (см таблицу 2-04).

Источник

https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2018/the-pre-..

2) Еще цитата:

Post-exposure Prophylaxis

People exposed to measles who cannot readily show that they have evidence of immunity against measles should be offered post-exposure prophylaxis (PEP) or be excluded from the setting (school, hospital, childcare). To potentially provide protection or modify the clinical course of disease among susceptible persons, either administer MMR vaccine within 72 hours of initial measles exposure, or immunoglobulin (IG) within six days of exposure. Do not administer MMR vaccine and IG simultaneously, as this practice invalidates the vaccine.

Перевод:

Постконтактная профилактика

Людям, попавшим в контакт с больным корью, которые не могут документально подтвердить наличие у них специфического иммунитета к кори, следует предложить постконтактную профилактику или исключить их из восприимчивого окружения (школа, больница, работа с детьми). Для потенциального предотвращения или облегчения клинического течения заболевания, восприимчивым лицам необходимо ЛИБО ввести вакцину MMR в течение 72 часов от начала контакта с корью, ЛИБО ввести иммуноглобулин в течение шести дней после контакта. Не назначайте вакцину MMR и иммуноглобулин одновременно, так как этот подход делает вакцину неэффективной.

Источник

https://www.cdc.gov/measles/hcp/index.html

3) Ну и последняя цитата:

- DO NOT give [immune globuline] as the measles vaccine

- If a child older than 12 months is given this drug, s/he should be given measles vaccine about 3 months later when the measles antibody titer will have disappeared.

Думаю, перевод не требуется

https://www.drugs.com/dosage/immune-globulin-intramus..

#####

Откуда такой разброс в англоязычных источниках: 3-11 месяцев? Ведь российская инструкция к иммуноглобулину человеческому нормальному говорит вполне конкретно: три месяца не вводить КПК, затем можно

https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routing..

Ответ прост: российский СанПин по кори https://rg.ru/2011/12/09/kor-dok.html признает только один способ экстренной профилактики кори - введение внутримышечного нормального иммуноглобулина, тогда как в международных гайдах (например, в Guidelines on Post-Exposure Prophylaxis for measles August 2017

https://assets.publishing.service.gov.uk/government/u..)

внутримышечный ИГ признан устаревшим и весьма слабым; оптимальным способом объявлен внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ), антитела из которого циркулируют дольше. То есть при введении внутривенного ИГ для постконтактной профилактики - срок запрета на живые вакцины будет удлиняться.

Кроме того, не забываем, что ВВИГ используется для лечения и других болезней, а пациентов после такого лечения тоже бывает нужно прививать MMR. Так, например, при болезни Кавасаки вводятся совершенно громадные дозы ВВИГ - 2 гр/кг массы тела, то есть ребенок весом 20 кг получит 800 мл (Карл!) Октагама, иногда даже больше одного введения. Сравните это с 1,5 мл внутримышечного ИГ, которые получит этот ребёнок по российской инструкции https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routing.. или с 5,0 мл по международным инструкциям https://www.drugs.com/dosage/immune-globulin-intramus.. и вы поймёте, почему после внутримышечного иммуноглобулина мы ожидаем полного разрушения донорских антител через 3 мес, и тогда можем ввести вакцину MMR, а после лечения болезни Кавасаки с помощью ВВИГ, вакцину MMR можем ввести только спустя 11 месяцев.

ИТАК, дорогие коллеги. Чтобы живая вакцина сработала как следует - не забывайте уточнять у семьи и/или в медкарте, не вводился ли накануне (и не планируется ли в течение ближайших двух недель) препарат иммуноглобулина, и если вводился то какой именно, и в каком объеме. Вводите вакцины правильно, а то потом скажут, СКАЖУТ!, что нас было четверо (зачеркнуто), что прививки не работают - мол прививались и все равно корью заболели.

PS Чтобы два раза не вставать, упомяну здесь еще один способ снизить эффективность живой вакцины против кори или ветряной оспы: это обильная обработка кожи спиртом, и укол иглой с вакциной, не дожидаясь высыхания спирта. Такой контакт антисептика (на коже, или на крышке флакончика) с иглой может теоретически приводить к инактивации части вакцины и снижению качества иммунного ответа (см инструкцию к вакцине Варилрикс).

https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routing..

И уж тем более, спирт (с ватного шарика или спиртовой салфетки) не должен попадать в открытую ампулу коревой вакцины (см инструкцию к коревой вакцине)

https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routing.. Обсудите это с вакцинирующими медсестрами в вашей клинике, если сомневаетесь в них хоть немного.

...По международным инструкциям, кстати, если кожа внешне чистая - нет необходимости протирать ее спиртом:

Provided the skin is visibly clean, there is no need to wipe it with an alcohol wipe

https://www.rch.org.au/rchcpg/hospital_clinical_guide..

Кроме того, эксперты сайта Иммунайз не видят беды в небольшом контакте спирта на коже с иглой вакцинного шприца

Is it necessary to allow alcohol to dry completely on patients skin prior to injection?

It is prudent to allow the alcohol to evaporate, but it is unlikely that the small amount residual alcohol on the skin will affect the vaccine or increase the risk of an adverse reaction.

http://www.immunize.org/askexperts/administering-vacc..

И все же, лучше строго придерживаться правил, чтобы потом не терзаться мыслью "а сработает ли вакцина при таком нарушении техники? "